Igénylő- és megrendelőlap
.com, .net és .org domainek alá történő Internet domain delegálás igényléséhez
Kérjük a géppel vagy nyomtatott nagybetűkkel kitöltött, cégszerűen aláírt regisztrációs lapot hozzánk eljuttatni szíveskedjenek. Minden rovatot kérünk kitölteni, illetve a válaszokat jelölni. Egy igénylőlapon több domain is kérhető. A rosszul olvashatóan kitöltött igénylőlapok esetén a bejegyzendő név és az adatok helyességére vonatkozóan nem tudunk felelősséget vállalni!
Domain(ek):		Mely domain alá kéri a delegálást? [ ] .com [  ] .net [  ] .org [  ]	
Az Igénylő (owner) cég/szervezet vagy magánszemély adatai	
Az Igénylő (owner) neve:		
Adószáma:		E-mail címe:		
Irányítószáma:		Település:		Utca, házszám:		
Telefonszáma:		Faxszáma:		
Az Igénylő által kijelölt kapcsolattartó (owner-c) személy	
Neve:		E-mail címe:		
Postacíme és telefonszáma (ha különbözik az Igénylőétől): 		
Költségviselő adatai: 	
Neve: ACT International Kft.		
Irányítószáma: 1112		Település: Budapest		Utca, házszám: Töhötöm u. 41.		
Telefonszáma: 319-1003		E-mail címe: info@netkert.hu		
Adószáma: 13366984-2-43		Bankszámlaszáma: 10704400-42029502-51100005		

Igénylő képviselőjének neve:		Kért fenntartási idő: 1	 év
Dátum:	
		 	cégszerű aláírás
Kérjük, a pontosan kitöltött, dátummal, aláírással ellátott igénylőlapot faxolja el a 319-7500 számra.